De patiënt heeft ten aanzien van de gegevens over zijn behandeling, vastgelegd in een medisch dossier, een aantal belangrijke rechten. De belangrijkste daarvan is het recht op inzage medisch dossier. Het recht op inzage in/afschrift van al zijn gegevens. Daarnaast heeft hij een recht op aanvulling en vernietiging van zijn gegevens.
Deze rechten zijn vastgelegd in de WGBO. De WGBO is opgenomen in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW). Op grond van de WPR heeft de patiënt daarnaast recht op correctie van gegevens. Een dossier is een door alle door de hulp- en zorgverlener aangelegde en aan de persoon te relateren registraties op welk medium dan ook. Op grond van artikel 7:454 BW is de hulpverlener verplicht een dossier aan te leggen en bij te houden (de zogenaamde dossierplicht).
Dit medisch dossier moet gegevens bevatten die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening aan de patiënt, dat wil zeggen gegevens die een goed inzicht geven in het totale behandelingsproces (dat en welke informatie is gegeven, de diagnose, de behandeling, de medicatie, de onderzoeksuitslagen, de PA-verslagen, het operatieverslag en anesthesieverslag, verwijs- en ontslagbrieven, röntgenfoto’s, etc.). Een patiënt heeft altijd recht op inzage medisch dossier en de zorgverlener moet daar zijn medewerking aan verlenen.
Recht op inzage medisch dossier door patiënt zijn uitgesloten
Van het patiëntendossier, en dus van het recht op inzage in/afschrift van gegevens, zijn persoonlijke werkaantekeningen van de hulpverlener uitgesloten. Dit zijn aantekeningen die alléén bedoeld zijn voor de hulpverlener zelf, bijvoorbeeld geheugensteuntjes voor een voorlopige gedachtevorming over de diagnose.
Het is dus belangrijk deze aantekeningen niet in het medisch dossier op te nemen, daar ze anders onder het inzagerecht vallen. Ook zijn uitgesloten gegevens van de commissie Meldingen Incidenten Patiëntenzorg. Gegevens uit klachten- en aansprakelijkheidsprocedures maken geen deel uit van het patiëntendossier dat in het kader van een behandelingsovereenkomst wordt aangelegd, maar er bestaat op grond van de WPR wel recht op inzage in deze dossiers.
Recht op inzage medisch dossier en afschrift van medische gegevens
De patiënt heeft op zijn verzoek een ‘rechtstreeks’, dat wil zeggen zonder tussenkomst van derden, recht op inzage in zijn medisch dossier. De hulpverlener verstrekt deze gegevens zo spoedig mogelijk, dat wil zeggen binnen een maximumtermijn van vier weken.
Recht op inzage medisch dossier (artikel 7:456 BW)
Er bestaat slechts één uitzondering op het recht op inzage medisch dossier, namelijk indien de privacy van een ander dan de patiënt door inzage wordt geschaad. Bijvoorbeeld indien een familielid informatie aan de hulpverlener heeft gegeven over zichzelf of de patiënt, in het geval dat de patiënt hiervan niet op de hoogte zou worden gesteld. Weigert de hulpverlener op deze grond inzage te geven, dan moet hij dit kunnen aantonen en dat het privacybelang van die ander zwaarder weegt.
Overigens betreft deze beperking van het recht op inzage medisch dossier alleen de passages uit het medisch dossier die daadwerkelijk in het geding zijn. Het is dus raadzaam ervoor te zorgen dat deze gegevens gemakkelijk van het dossier gescheiden kunnen worden. NB. De ’therapeutische exceptie’, het afzien van het geven van informatie aan de patiënt uit vrees voor kennelijk ernstig nadeel, geldt niet bij het recht op inzage.
Recht van patiënt op afschrift van dossier
Het recht op afschrift van gegevens is direct afgeleid van het recht op inzage. Het wel geven van inzage, maar het desgevraagd niet verstrekken van kopieën, is in strijd met de wet. De patiënt heeft overigens geen recht op de originele papieren. De WGBO bepaalt dat de hulpverlener voor het verstrekken van afschriften een redelijke vergoeding in rekening mag brengen.
Recht op inzage medisch dossier van overleden patiënten
De vraag of nabestaanden ook recht op inzage medisch dossier hebben op inzage in/afschrift van gegevens moet met een ‘nee, tenzij…’ worden beantwoord. De patiënt behoudt ook na zijn overlijden recht op geheimhouding van zijn gegevens. Indien de patiënt echter nog tijdens zijn leven heeft ingestemd met het verstrekken van informatie aan zijn familieleden of indien zij tijdens het ziekteproces zeer nauw betrokken waren bij de patiënt, dan wel zij een aanmerkelijk en rechtmatig belang hebben bij inzage, kan tot het geven van inzage worden overgegaan.
Eén en ander is ter beoordeling van de betreffende hulpverlener of zijn opvolger/waarnemer, voor zover deze in staat is tot een beoordeling. Is de hulpverlener niet meer aanwezig en ook de opvolger/waarnemer niet in staat om deze beoordeling te maken, dan moet in principe van ‘inzage in/afschrift van’ worden afgezien. Het recht op inzage medisch dossier is dan niet van toepassing.
De positie van minderjarigen
Als gevolg van artikel 7:447 BW is de patiënt van 16 jaar en ouder bekwaam om zelf een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Hij heeft dan ook een zelfstandig recht op inzage in zijn gegevens etc.. Voor patiënten tussen 12 en 16 jaar sluiten de ouders/voogd de behandelingsovereenkomst en geldt het systeem van ‘dubbele toestemming’: zowel de ouders als de patiënt moeten toestemming geven voor de behandeling. Beiden hebben recht op informatie, inzage in het dossier etc. De hulpverlener heeft ten opzichte van de ouders geen geheimhoudingsplicht. Op het ‘systeem van dubbele toestemming’ bestaan echter twee uitzonderingen.
Indien de minderjarige de behandeling weloverwogen blijft wensen terwijl de ouders geen toestemming willen geven, kan de opvatting van de minderjarige doorslaggevend zijn. Ten aanzien van de uitvoering en het verdere verloop van de behandeling heeft de hulpverlener nu ook tegenover de ouders een geheimhoudingsplicht.
Ook kan de behandeling zonder toestemming van de ouders worden uitgevoerd indien dat nodig is om ‘kennelijk ernstig nadeel voor de patiënt af te wenden (bijvoorbeeld een abortus). In dat geval kan de behandeling zonder informatie aan de ouders worden uitgevoerd. De hulpverlener heeft tegenover de ouders dan ten aanzien van de gehele behandeling een geheimhoudingsplicht. Minderjarigen die getrouwd zijn (geweest) worden als meerderjarig aangemerkt en mogen daarom zelfstandig een behandelingsovereenkomst sluiten.
Voor patiënten jonger dan 12 jaar moeten de ouders de behandelingsovereenkomst sluiten en toestemming geven voor behandeling. Rechten uit de wet worden door de ouders/voogd uitgeoefend. Het kind heeft echter wel een zelfstandig recht op informatie en recht op inzage medisch dossier.
De positie van meerderjarige wilsonbekwame patiënten
Indien een meerderjarige patiënt ‘niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’ (= wilsonbekwaam), worden de rechten die de patiënt op grond van de wet heeft, uitgeoefend door een vertegenwoordiger. De WGBO kent een bepaalde rangorde van vertegenwoordigers door de rechter als zodanig benoemt: de curator of de mentor; indien niet benoemd dan:
- een door middel van een schriftelijke machtiging door de patiënt (toen deze nog bekwaam was) aangewezen vertegenwoordiger; indien niet aangewezen dan:
- echtgeno(o)t(e) of levensgezel, dan wel een ouder, kind, broer of zus van de patiënt.
Rol bestuur ziekenhuis op inzage recht dossier patiënt
De Raad van Bestuur als zodanig heeft géén toegang tot de medische dossiers, behalve wanneer dat uit oogpunt van een goede taakvervulling, namelijk als houder van persoonsregistraties, noodzakelijk is. Kennisneming van individuele persoonsgegevens is hierbij niet noodzakelijk. De Raad van Bestuur respectievelijk de Klachtencommissie dient wel in staat te zijn een door de patiënt bij hem ingediende claim respectievelijk klacht te laten onderzoeken en daartoe het medisch dossier in te zien. Daarvoor is echter altijd toestemming van de patiënt evenals de instemming van de hulpverlener of zijn opvolger/waarnemer nodig.
Recht patiënt op aanvulling, vernietiging en correctie van medische gegevens
De patiënt heeft recht op aanvulling van gegevens uit zijn medisch dossier met verklaringen van zichzelf of van derden (artikel 7:454, lid 2 BW), mits die verklaringen betrekking hebben op de in het dossier opgenomen stukken. De hulpverlener is verplicht een dergelijke verklaring op te nemen. Daarnaast heeft de patiënt recht op (gedeeltelijke) vernietiging van het dossier (artikel 7:455 BW).
Recht op inzage medisch dossier?
De hulpverlener moet de gegevens binnen drie maanden na een verzoek daartoe vernietigen, tenzij het gegevens betreft waarvan aannemelijk is dat de bewaring van ‘aanmerkelijk belang’ is voor een ander dan de patiënt. Dit ter beoordeling van de hulpverlener. ‘Een ander’ kan zijn de hulpverlener tegen wie de patiënt een juridische procedure heeft aangespannen of dreigt aan te spannen, of een familielid van de patiënt die met het oog op een erfelijke aandoening, bewaring van de gegevens wenst.
Ook kan een wettelijk voorschrift zich tegen vernietiging verzetten, bijvoorbeeld het op de Wet Bijzondere Opneming Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) gebaseerde Besluit Patiëntendossiers. De patiënt kan verzoeken om correctie van de op hem betrekking hebbende gegevens, indien deze feitelijk onjuist, voor het doel van de registratie onvolledig of niet ter zake dienend zijn, dan wel in strijd met een wettelijk voorschrift in de registratie voorkomen.
Meest gestelde vragen over het inzien van een medische dossier
Dat is niet altijd mogelijk. Er zijn bepaalde situaties waarin het inzagerecht kan worden beperkt of geweigerd, bijvoorbeeld als dit de privacy van andere personen kan schenden of als er sprake is van een dringende medische noodzaak om het dossier niet in te zien. Een patiënt kan zijn of haar medisch dossier opvragen door een schriftelijk verzoek te sturen naar de zorgverlener of zorginstelling waar het dossier zich bevindt.
Ja, een patiënt heeft het recht om verzoeken tot wijziging of aanvulling van zijn of haar medisch dossier in te dienen als hij of zij van mening is dat de informatie onjuist of onvolledig is. De zorgverlener moet binnen een bepaalde termijn op het verzoek reageren en de patiënt op de hoogte stellen van het besluit om al dan niet tot wijziging over te gaan. Als de zorgverlener weigert om wijzigingen aan te brengen, kan de patiënt een klacht indienen bij de Geschillencommissie of een rechtszaak aanspannen.